1. Fecha
2. Nombre del doctor
3. Cédula Profesional
4. Nombre del medicamento
5. Fórma farmacéutica
6. Concentración
7. Dosis
8. Frecuencia
9. Duración del tratamiento
10. Vía de administración
11. Dirección
12. Teléfono (opcional)
13. Firma autógrafa